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名 前：
フリガナ：
自宅電話：
携帯電話：
E-mail：
ご家族：
人
現住所：
郵便番号：
住所：
引越し先住所：
郵便番号：
住所：
一戸建
マンション
アパート
寮
社宅
階段
エレベーター
間取り：
SELECT
1K
1DK
1LDK
2K
2DK
2LDK
3K
3DK
3LDK
4K
4DK
4LDK
4LDK以上
お引越しの予定日：
平成
年
月
日
お荷物リスト
引越のお荷物の内容を下記のリストにご記入下さい。（□の中に数量を記入して下さい。）
整理タンス：
大
中
小
机
：
大
中
小
ピアノ：
大
小
洋タンス：
大
中
小
テレビ：
大
中
小
ｴﾚｸﾄｰﾝ：
鏡 台：
大
中
小
イ ス：
ステレオ
：
大
中
小
ｶﾗｰﾎﾞｯｸｽ：
大
中
小
パソコン：
コタツ：
大
中
小
ｻｲﾄﾞﾎﾞｰﾄﾞ：
大
中
小
座 卓：
大
中
小
コピー機
：
大
中
小
ソファー：
大
中
小
食器棚：
大
中
小
自転車：
台
本 棚：
大
中
小
洗濯機：
ファックス
：
大
中
小
ベット：
S
W
SW
冷蔵庫：
大
中
小
カーペット
：
大
中
小
下駄箱：
大
中
小
エアコン：
布 団：
組
その他：
（段ボール箱数、植木類）
オプションサービス
サービスを受けたいオプションに、YESをチェックしてください
お荷物の梱包：
YES
NO
お荷物の解梱：
YES
NO
エアコン取り付け：
YES
NO
エアコン取り外し：
YES
NO
マイカー／バイクの輸送：
YES
NO
ピアノの移動：
YES
NO
不用品の引き取り／処分：
YES
NO
概算見積りが知りたい
見積りに来て欲しい
契約をしたい
その他：
「見積に来て欲しい」にチェックした方のみ
希望日時を入力してください： 平成
年
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12
月
1
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3
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6
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31
日
お問合せ、ご要望など：
全ての入力が済みましたら、送信ボタンをクリックしてください
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